Aún en ese contexto y en los años posteriores, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Europea (UE) plantean la necesidad de asegurar la universalidad de los sistemas, la consideran urgente.Al mismo tiempo empiezan a surgir –sobre todo en OMS pero también en la OCDE- propuestas para aumentar los recursos tributarios, no laborales, más eficientes y equitativos. La OMS alertaba acerca de los copagos como barrera financiera. Una parte de esa biblografía se dedica además a proponer instrumentos que mejoren la distribución de los riesgos, es decir para reducir lo que técnicamente se llama selección adversa y popularmente “descreme”.  Todos cierran planteando la necesidad de fortalecer las capacidades estatales.

¿Qué sucede en América latina? Aquí el tema de la universalidad y el esfuerzo fiscal que conlleva se presenta diversamente por los graves problemas de acceso y sobre todo por la presión ejercida desde los 70 por los organismos internacionales para lograr el retiro del Estado y el ajuste. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y Cepal, como un reflejo del planteo de OMS, van por un camino muy diverso al de los organismos financieros y llaman la atención sobre la necesidad de lograr un modelo más inclusivo, cuastionando además las reformas noventistas. Esta evolución se completa en el 53° Consejo Directivo de la OPS en octubre de 2014, en el que se definió la estrategia para el Acceso Universal a la Salud y la Cobertura Universal de Salud (CUS). El primero da garantías de accesibilidad y el segundo define la universalidad en sus múltiples dimensiones: la cobertura formal, la garantía de servicios y la protección final.

En la práctica, los países desarrollados garantizan la universalidad, en menor medida la gratuidad, pero las excepciones a los pagos extras son importantes, no sin pocos trámites y controles que generan muchas veces críticas.  En nuestros países ha habido una fuerte influencia de los techos al gasto de los años 80 y 90, junto a reformas promercado muy fuertes. Países como Chile, Colombia y México en los últimos años han intentado cubrir a la población desprotegida, no con un seguro universal sino con uno focalizado, por eso de algún modo el objetivo de la reducción de la fragmentación pasa a un segundo plano, casi podríamos decir que se profundiza. En países como éstos, donde la exclusión era muy seria, es un paso adelante, pero muy limitado, el tema financiero es clave. Brasil es un caso aparte porque intentó alcanzar formalmente la universalidad a partir del Seguro Único de Salud (SUS) en el marco de otras políticas sanitarias inclusivas. Argentina luego de un periodo oscuro en los 90s inentó corregir los problemas con mayor financiamiento.

El problema central es el gasto, en América latina la exigencia de universalidad se topa con la falta de fondos, pero los que más gastan, lo hacen en un promedio que es la mitad del que menos gasta en los PD, España. Por otro lado, la presencia del estado en ese gasto es notablemente superior en los países centrales, cerca de un 75% contra 53%. Salvo en documentos del Banco Mundial, hay un consenso en elevar el gasto y la participación estatal. Por eso mientras entre los países que hemos estudiado en el mundo desarrollado, RU, Francia, España, Italia, Canada han constituido modelos de seguridad universal pública, con listas positivas bien amplias -aunque siguen recibiendo críticas-, en AL sólo lo han intentado unos pocos: México Colombia y Chile tienen modelos de seguridad privada, laboral o no y seguros públicos focalizados para cubrir a los sectores vulnerables, con listas de cobertura muy restringidas y diferenciales de calidad evidentes. El problema es financiero.

Es decir, los países pobres han debido ir a modelos focalizados, listas positivas cortas que no garantizan la cobertura en el sentido amplio planteado por OPS y Cepal, y a la vez dificultan las políticas generales inclusivas, basadas en integralidad y determinantes de la salud, que los modelos de seguro universal permiten.

En nuestro país el primer peronismo intentó sentar las bases del desarrollo nacional. Las ofensivas de 1976-1982 y los 90s, más la crisis de los 80s signiifcaron un gran retroceso. Ese infortunado derrotero, se produjo en el sector de la salud por el debilitamiento del subsector público, el anárquico y caótico crecimiento del sector privado, las transferencias indiscriminadas y sin recursos a las provincias, la creciente incidencia de la industria del medicamento, , con la hegemonía cada vez más marcada de poderes fácticos y corporativos, que acumulan y distribuyen beneficios en un sentido opuesto y contradictorio con los intereses de los sectores populares. Luego, las posibilidades de integración están fuertemente afectadas y condicionadas, cuando no imposibilitadas, por aquellos intereses, y las propuestas parciales muchas veces terminan consolidando el Statu Quo existente.

En los 2000s se lograron revertir algunas políticas y se instrumentaron programas inclusivos que hoy están siendo eliminados, pero no se pudo modificar la matriz ya analizada. Los Gobiernos Peronistas de Néstor y Cristina Kirchner, mejoraron el nivel de salud de la población gracias a las políticas implementadas, elevando los índices de inclusión a nivel social y económico de la población, merced a la ampliación de derechos sociales y a las transferencias de recursos a los sectores populares. En materia de salud, se crearon y sostuvieron los programas nacionales que favorecieron el primer nivel de atención en todo el país, se amplió el calendario de vacunación, y se mejoró sustancialmente la infraestructura sanitaria pública. Pero quedó pendiente la profundización de políticas integradoras, quedaron en agenda propuestas de fortalecimiento del primer nivel de atención a nivel nacional a través del financiamiento de equipos interdisciplinarios de salud comunitaria y otras medidas tendientes a mejorar los servicios.

El sistema de salud actual, entonces adolece de una serie de problemas que –además de los particulares- son consecuencia de un desarrollo nacional interrumpido. Como se ve en los próximos párrafos cada gobierno lo encara a su modo, lo que contribuye a ensanchar la fragemntación o disminuirla

1) Una demanda de habitat con fuertes diferencias en todas las regiones de nuestro páis y diferencias significativas en la oferta de servicios públicos de salud.

Naturalmente esta cuestión se logra morigerar en un modelo popular pro-consumo interno, pero su reversión no es fácil y lleva mucho tiempo. La presencia de transferencias focalizadas ayuda y por eso las proponemos, junto a un proceso de mejora de los ingresos de la población y de la infraestructura.

2) Un nivel de gasto público en salud consolidado y por nivel de gobierno per cápita muy bajo (recordemos que el europeo superoa los 5000 euros y el promedio latinamericano no alcanza los 800)  que atenta tanto contra los niveles salariales del personal del sector, como contra la inversión en infraestructura social, el uso de tecnología y la garantía de acceso de los medicamentos y que limita la posibilidad de programas especiales, sobre todo territoriales. El actual gobierno está realizando sobre esta ya delicada situación un ajuste, que a nivel mundial no dio ningún resultado (son ejemplos Canadá y RU en su momento). Ya los salarios perdieron en tres años de gobierno de cambiemos un 22 % de poder adquisitivo. Existe también una disminución presupuestaria, que más allá de la sub ejecución de partidas, o el crecimiento del gasto por debajo de la pauta inflacionaria, se produce fundamentalmente por el desplazamiento presupuestario de características regresivas que produce el alto nivel de endeudamiento.

En Argentina el gobierno nacional actual ya lleva sus dos presupuestos en baja, de 2017 a 2019. En el primer caso, hay aumento del 4.9% en relación al 2016, pero ese año se verificó una inflación del 24,8%, hay importantes disminuciones en todo lo relativo a programas de promoción de la salud, salud familiar y comunitaria, patologías específicas, entre ellas las crónicas. Para 2018 el presupuesto suponía un aumento del 17%, pero la inflación alcanzó el 47.7%.El proyecto de presupuesto 2019 supone un incremento del  29% contra una inflación cercana al 30% proyectada por los analistas.

Esta evolución impacta  en diversas transferencias, tal vez lo más preocupante sean los medicamentos ya que sus precios en muchos casos superaron a los aumentos del IPC, y obviamente de los salarios y las jubilaciones. En el gobierno anterior el Estado se hizo presente en la regulación de los medicamentos y productos medicinales, a través de la sanción de la ley de prescripción por genéricos  y en el desarrollo de la fabricación pública de medicamentos  como así también en la entrega directa mediante el Remediar que hoy desaparecieron. Ciertas mejoras en la efciciencia de las listas positivas y en la gestión de compras publicitadas por el gobierno son difíciles de evaluar dado el contexto de ajuste  que se vive, lo cual genera menores coberturas y mayores copagos.

3) Se vino verificando un aumento de los seguros privados junto a un proceso de descreme solo algo atenuado en los 2000s, lo que concentra la atención de los sectores más humildes y desprotegidos en el sector estatal desfinanciado. Este modelo confía en la competencia, sólo que lo hace en un contexto de pérdida de capacidad rectora del Estado y con mercados estructuralmente rentistas, por eso la eficiencia no mejora y sí crece la renta de los sectores concentrados. Si bien no podemos entrar en particular, este mecanismo se ve con especial intensidad en el mercado de medicamentos, por eso se propone en general mecanismos de regulación para el uso de genéricos, de precios y de garantías de acceso para los sectores vulnerables.

Por otro lado, los modelos con tan alta participación del seguro privado no tienen demasiado estímulo por la calidad de la atención y menos por una atención primaria que garantice la integración y la prevención, aunque a nivel mundial hay excepciones.

En este contexto el gobierno nacional con el supuesto acuerdo de los provinciales y el financiamiento del Banco Mundial ha lanzado la Cobertura Universal de Salud. Ni el documento de Proyecto  ni el Ministerio hoy secretaría muestran con algún detalle el contenido de la reforma, el sector está dominado por el caos, incluso se producjo la eliminación del Ministerio. El sector de la salud está en una fuerte crisis, se puede sospechar que el gobierno de Cambiemos adhiere a una connotación muy vinculada al aseguramiento con retiro del Estado, que no solo no explicita claramente el modelo de atención ni la situación de acceso a los servicios de salud, sino que propone una asistencia desigual y racionada, para los más humildes. Por ende no garantiza los principios de integralidad, equidad y Justicia Social, muy por el contrario, impulsa la estructuración de un modelo desigual, con una oferta prestacional diferenciada según capacidad de pago.

Un próximo gobierno que aliente nuevamente el consumo deberá generar las condiciones para que las provincias puedan aumentar el gasto en salud, además debe asegurar la cobertura universal incluso en gastos catastróficos y debe limita el descreme.

El desafío de la integración se deberá afrontar a partir de la reconfiguración de lo que ya tenemos, con el desarrollo de políticas públicas en ese sentido, y con el fortalecimiento del rol del Estado y del sector público. Pero se deben tener en muy en cuenta los intereses corporativos a enfrentar, cómo lo es en principal rango la Industria del medicamento. Sector que se favorece con la fragmentación y con las políticas de priorización de la atención de la enfermedad, por sobre las de prevención; se beneficia, según muchos autores, con más del 40% del gasto total en salud.  No se trata de volver a la muy arraigada la costumbre de promover iniciativas puntuales, que se expresan en acciones o programas aislados, sino de  hacer propuestas de carácter sistémico.  En ellas es fundamental el fortalecimiento de la APS y el desarrollo de redes integradas de servicios de salud.  Esta estrategia requiere del ejercicio de un potente rol del estado como garante del derecho a la salud y, en este caso sí, de importantes reformas en el sistema.

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Las denuncias de corrupción ya no cambian esta tendencia. Para la mitad de la población el kirchnerismo es un hecho corrupto, aunque no todos ellos creen que ella sea la responsable. Y a su vez más de la mitad de los argentinos (casi dos tercios, de hecho) cree que las causas judiciales contra la ex presidenta están políticamente motivadas. No hay mucho para sacar de ahí, salvo que sea una inhabilitación poco probable. Si ponen presa a su hija,  Cristina Kirchner crecerá ante el electorado. Cuenta con un electorado fiel, que se compone de los pobres y trabajadores que en otro tiempo eran «el voto peronista».

El otro dato, inseparable de este, que construye este lugar evidente de la ex presidenta, es el fracaso del peronismo federal o alternativo como opción política. El otro peronismo, el que pretendía desplazarla, es un fenómeno influyente entre los dirigentes pero no en los electores, aquel votante que establemente acompañó. Los peronistas federales no produjeron ningún hecho relevante para convertirse en referentes de sus votantes pretendidos. No compitieron en ningún momento con ella por este sector: estuvieron hablándole a otro segmento de la sociedad y probablemente nunca miraron a los ojos de sus representados. El peronismo federal cometió un error político fatal.

Cristina Kirchner ya no es preferida por su ejercicio de la gestión. Ahora es un fenómeno electoral en sí mismo. El kirchnerismo fue estudiado durante mucho tiempo como un caso testigo de “partido cartelizado”. Porque Néstor Kirchner había sido un producto del poder. Llegó por casualidad, perdió las dos elecciones en las que compitió (2003 y 2009) y construyó su lugar desde el ejercicio del gobierno. Pero Cristina Kirchner pasó a ser otra cosa. Conoció el llano y lo sufrió; la hicieron caminar los pasillos de Comodoro Py. Y pese a todo sigue siendo la dueña de sus propios votos. Este kirchnerismo de 2019 es una criatura política nueva, que hereda la tradición peronista pero desde las periferias del poder, con algún mito de la resistencia.

Se pone de manifiesto algo que hemos analizado en una columna anterior. El kirchnerismo opositor es un partido genuinamente nacional. Los dirigentes kirchneristas, empezando por la ex presidenta, ya no tienen un terruño de pertenencia. El kirchnerismo nació santacruceño, mutó en bonaerense y tiene sus oficinas en la Ciudad de Buenos Aires. Los senadores y diputados kirchneristas no responden a las lógicas territoriales; son soldados de las aspiraciones nacionales de su lideresa. Los territorios -sean la gobernación de Santa Cruz o la Tercera Sección electoral bonaerense- son meros instrumentos para el acceso a la Casa Rosada. La ex presidenta sólo piensa en estos términos: aun si fuera capaz de resignar su candidatura, lo haría sólo para poder acercarse allí de la forma más eficaz. Aun si fuera necesaria otra persona para ocupar el lugar de la candidatura.

Mientras tanto, el electorado duro antikirchnerista ya no puede seguir expandiéndose. Quienes ya están allí no se moverán, como nunca lo hicieron ni lo hubieran hecho, pero el presidente Macri -el líder electoral del antikirchnerismo- no está en condiciones de agregar nuevos respaldos después de tres años y monedas de una gestión sin resultados económicos. La única forma que tiene Cristina Kirchner de no ganar las elecciones de 2019 es careciendo de la voluntad de hacerlo. Y esto no sería completamente impensable: el país que recibirá el próximo gobierno será uno difícil de gobernar. La mente juega juegos misteriosos.

El sucesor de Macri deberá gobernar con el Fondo Monetario Internacional, pagar importantes vencimientos de deuda y enfrentar todos los desequilibrios económicos intactos. Argentina sigue teniendo una enorme inflación, problemas estructurales de competitividad y cuentas corrientes tristes. La ilusión del consumo cuesta aún a aquellos que creen fervientemente en la demanda agregada. No hay demasiadas fuentes de ingreso a la vista. La soja -que sigue siendo la principal fuente de divisas externas- seguirá en niveles bajos, de acuerdo a todos los pronósticos por varios años más. Si el próximo presidente deberá ser un presidente de ajuste y austeridad no se trata de una tarea atractiva para Cristina Kirchner.

A medida que los conceptos anteriores van siendo internalizados por parte de la dirigencia política, el peronismo deja de ser un problema para el retorno de la ex presidenta. Estarán quienes sepan adaptarse a esta realidad y aquellos que queden varados en el camino. Por más que haya muchos dirigentes incapaces de aceptar la centralidad de Cristina, los electores terminan mandando: como decíamos al principio de esta nota, el peronismo federal no existe en el electorado.

Por lo tanto, la cuestión central que debe resolver Cristina Kirchner es en qué condiciones volverá. Y allí es donde las alianzas que haga o deje de hacer hablarán de lo que ella piensa hacer con su inescapable popularidad. Si Cristina Kirchner decide aliarse a sectores más “moderados” del peronismo ya no será porque necesita sus votos -que, repetimos, no existen- , sino, porque necesita la imagen que estos peronistas no kirchneristas supieron construir a nivel social.

Los peronistas devenidos no kirchneristas han sido ineficaces en el plano de los votos, pero no en el de las ideas e imágenes. Se han ganado  su prestigio en las embajadas, las empresas y en la clase media por ser diferentes de la ex presidenta. Aún cuando la mayor parte de ellos fueron funcionarios al servicio de ella y no tienen demasiadas ideas nuevas que mostrar. Estos peronistas no kirchneristas no estuvieron recorriendo unidades básicas ni asentamientos, pero sí se han codeado de un conjunto importante de dirigentes y factores de poder que se asustaron con el segundo gobierno de Cristina. Hoy el gran servicio que estos peronistas no kirchneristas pueden ofrecerle a la ex presidenta es ayudarle a girar al centro. Si es que es eso lo que ella quiere. «

El año electoral en el Chaco entró en un punto muerto debido a la emergencia hídrica. No hay calendario ni fechas definidas para concurrir a las urnas. De hecho, el drama de las inundaciones en el interior es el principal argumento por el cual el propio gobernador, Domingo Peppo, dijo que no hablará de cuestiones electorales ni partidarias durante todo febrero. Sin embargo, dejó en claro que su intención es evitar que se realicen las Primarias Abiertas, Simultáneas y Obligatorias (PASO) como un gesto de austeridad en medio de la crisis económica.

El primer mandatario indicó en este sentido que “el costo que tiene” dicha elección “es importante” y remarcó que se podría evitar estas Primarias “como una cuestión excepcional” y para, más adelante, derogarla definitivamente. De todos modos, aclaró que  “todavía la decisión no está tomada”. “Además, eso requiere de una reforma legislativa por lo que tiene que ir sí o sí a la Cámara de Diputados”, sostuvo.

Cabe recordar que Peppo no es ajeno a lo que suceda este año en las urnas. Es que en noviembre, durante un acto partidario que se realizó en Villa Ángela, el gobernador reconoció que tiene intenciones de repetir su mandato. “Si me preguntan si quiero ir por la reelección: claro que sí”, sostuvo.

Por su parte, el intendente de Resistencia, Jorge Capitanich, ratificó que es necesario que se realicen las Primarias Abiertas, Simultáneas y Obligatorias (PASO) para “dirimir controversias políticas”.

Claramente, su postura choca contra la del gobernador, Domingo Peppo, quien considera que son costosas e innecesarias en este momento.

“Lo que nosotros estuvimos analizando es que es necesario tener un cronograma electoral que seguramente será sobre fines de febrero o en marzo y lo segundo es analizar claramente el método de selección de candidatos: si va a ser por Primarias Abiertas o se generan otras opciones como propone la oposición que es la derogación de las PASO que a mí me parece que es inconveniente”, dijo Capitanich en declaraciones a La Radio 104.7.

“Tenemos que aprender a dirimir controversias políticas en el ámbito democrático. Por lo tanto, si es necesario recurrir a Primarias o a sistemas de selección de candidatos hay que hacerlo de una manera respetuosa tratando de generar la mejor propuesta electoral para la ciudadanía”, añadió el intendente.

¿Se presentará a gobernador? ¿Buscará la reelección en Resistencia? ¿Apuntará a algún cargo legislativo? Capitanich aún no lo decidió. “Estoy analizando con mucho detalle qué hacer. Es una decisión importante que involucra cuestiones políticas, familiares y personales. Es un tema que lo estoy trabajando bien. Lo que sí me aboqué a interpretar varias cosas que me parece que son importantes a nivel provincial. Por ejemplo, un muy buen diagnóstico y un plan de gobierno, porque es un tema clave en relación a una decisión en el futuro”, señaló.

El impacto de escándalos judiciales

En medio del drama de las inundaciones y de sus ansias reeleccionistas, el peronista Domingo Peppo busca oxígeno con cambios de gabinete y trata de surfear las bombas de tiempo en los tribunales.

A poco de un año del estallido de la bomba judicial que llevó a la cárcel a un pelotón de funcionarios clave por causas de supuesta corrupción que aún avanzan, el peronista Domingo Peppo intenta frotarse y desprenderse de la mancha que ese tembladeral deja en su gestión y que lo salpica directamente, para encarar el año electoral en el que todavía acuna aspiraciones reeleccionistas.

Pero las temporales treguas que las investigaciones le brindan esconden plazos que le imponen desafíos más que incómodos para el electoral 2019, como el hecho de que a principios de marzo la Legislatura chaqueña deberá definir si avanza un pedido de juicio político contra el mandatario, presentado por diputados provinciales de Cambiemos en diciembre pasado.

Con ese tenso mar de fondo, Peppo hizo debutar un cambio de gabinete, que en círculos locales tuvo sabor a poco y que fue en rigor una serie de enroques y de unciones de dirigentes de bajo perfil.

Así las cosas Peppo lleva sobre sus espaldas un peso agobiante, cuya traducción en las urnas aún está por verse: el de ser el líder de un equipo -instalado tras su asunción en diciembre de 2015- que terminó diezmado por investigaciones judiciales por supuestos manejos irregulares de fondos públicos, de alto impacto en el plano nacional y en un distrito castigado por las necesidades básicas insatisfechas.

El rastrillo de los tribunales disparó la detención en marzo de 2018 de una pieza clave del Gabinete de Peppo, el secretario general de la Gobernación, Horacio Rey, quien incluso fue su jefe de campaña. También corrieron esa suerte por esas horas, entre otros, el por entonces subsecretario de Comercio, Roberto Lugo, y dos familiares de Rey: su esposa -y exsecretaria privada de Peppo-, Susana Fernández, y su cuñado, el excoordinador de la Unidad Ejecutora Chaco Construye, Ismael Fernández. El listado de funcionarios detenidos, días más tarde, se ampliaría.

El propio Peppo sumó ese año otra embestida judicial que lo puso como uno de los blancos de la investigación, con la lupa dirigida a su actuación como titular del Instituto Provincial de la Vivienda (lo comandó entre 2012 y 2015), y un presunto uso irregular de recursos nacionales.

El pasado octubre, en tanto, depararía otro mal trago para el mandatario, de la mano del escandaloso robo -de un depósito oficial- de unos 200 mil kilos de leche en polvo destinados a un programa alimentario.

La avanzada judicial sobre la administración del peronista Peppo derivó en diciembre pasado en la presentación de un pedido de juicio político contra el mandatario por parte de legisladores provinciales de Cambiemos.

“Existe una política de saqueo del Estado que se instaló en el Gobierno actual, junto al despacho del gobernador, donde se ven implicados funcionarios de primer nivel, empresarios e intendentes“, disparó por esas horas el diputado provincial Hugo Domínguez (Encuentro Cívico).

“Peppo le debe explicaciones al pueblo, porque es un derecho de todos los ciudadanos de la provincia; acá tuvimos, y parece no haberse ido, un Gobierno paralelo, que puerta de por medio del despacho del gobernador funcionó con toda impunidad, estaba todo organizado para saquear al Estado y creo firmemente que el gobernador no puede desconocer todo los que sucedía allí”, remarcó Domínguez tras la presentación de la estocada parlamentaria, que concretó junto a sus pares Gustavo Corradi, Alejandro Aradas y Pablo Curín.

“En principio en dos o tres meses se iban a plantear los juicios, pero no vemos avances en estos hechos ocurridos al lado de la oficina del gobernador”, enfatizó Domínguez en diciembre.

El pedido de juicio político tomó estado parlamentario ese mes, y ahora la mirada está puesta en la primera sesión de marzo. Según lo estipulado por la Constitución chaqueña, “para la tramitación del juicio político, la Cámara en su primera sesión anual se dividirá por mitades en dos salas. La sala primera tendrá a su cargo la acusación y la segunda será la encargada de juzgar”.

En tanto, y en medio de un sueño reeleccionista que aún no oficializó, Peppo aseguró que tomará una decisión final “después de que pase esta cuestión de emergencia”, en referencia al flagelo de las inundaciones que castiga a la región. El tiempo dirá si las turbulentas aguas electorales, en un marco de comicios provinciales anticipados pero aún sin fecha, también dejarán su huella sobre las aspiraciones del gobernador.

A priori, en medio del prontuario judicial de la administración de Peppo y de los zigzagueos de la interna peronista local (atada a la coyuntura partidaria nacional, y con el poder dividido entre Peppo, el intendente capitalino Jorge “Coqui” Capitanich y el titular del Concejo Deliberante de Resistencia, Gustavo Martínez), las aguas parecen bajar turbias para el mandatario, y el final hoy está abierto

¿Se presentará a gobernador? ¿Buscará la reelección en Resistencia? ¿Apuntará a algún cargo legislativo? Capitanich aún no lo decidió.