Como todos sabemos, en los años 80 hay una fuerte presión al retiro del Estado debido a la crisis fiscal y a la ofensiva neoinstitucionalista. En el sector salud, casi en paralelo se produce la Conferencia de Alma Ata, que impulsa una ampliación de la salud pública de posguerra. Por el otro, empieza a advertirse el aumento de los costos de la salud debido al incremento de la esperanza de vida y a las nuevas tecnologías..
Aún en ese contexto y en los años posteriores, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Europea (UE) plantean la necesidad de asegurar la universalidad de los sistemas, la consideran urgente.Al mismo tiempo empiezan a surgir –sobre todo en OMS pero también en la OCDE- propuestas para aumentar los recursos tributarios, no laborales, más eficientes y equitativos. La OMS alertaba acerca de los copagos como barrera financiera. Una parte de esa biblografía se dedica además a proponer instrumentos que mejoren la distribución de los riesgos, es decir para reducir lo que técnicamente se llama selección adversa y popularmente “descreme”. Todos cierran planteando la necesidad de fortalecer las capacidades estatales.
¿Qué sucede en América latina? Aquí el tema de la universalidad y el esfuerzo fiscal que conlleva se presenta diversamente por los graves problemas de acceso y sobre todo por la presión ejercida desde los 70 por los organismos internacionales para lograr el retiro del Estado y el ajuste. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y Cepal, como un reflejo del planteo de OMS, van por un camino muy diverso al de los organismos financieros y llaman la atención sobre la necesidad de lograr un modelo más inclusivo, cuastionando además las reformas noventistas. Esta evolución se completa en el 53° Consejo Directivo de la OPS en octubre de 2014, en el que se definió la estrategia para el Acceso Universal a la Salud y la Cobertura Universal de Salud (CUS). El primero da garantías de accesibilidad y el segundo define la universalidad en sus múltiples dimensiones: la cobertura formal, la garantía de servicios y la protección final.
En la práctica, los países desarrollados garantizan la universalidad, en menor medida la gratuidad, pero las excepciones a los pagos extras son importantes, no sin pocos trámites y controles que generan muchas veces críticas. En nuestros países ha habido una fuerte influencia de los techos al gasto de los años 80 y 90, junto a reformas promercado muy fuertes. Países como Chile, Colombia y México en los últimos años han intentado cubrir a la población desprotegida, no con un seguro universal sino con uno focalizado, por eso de algún modo el objetivo de la reducción de la fragmentación pasa a un segundo plano, casi podríamos decir que se profundiza. En países como éstos, donde la exclusión era muy seria, es un paso adelante, pero muy limitado, el tema financiero es clave. Brasil es un caso aparte porque intentó alcanzar formalmente la universalidad a partir del Seguro Único de Salud (SUS) en el marco de otras políticas sanitarias inclusivas. Argentina luego de un periodo oscuro en los 90s inentó corregir los problemas con mayor financiamiento.
El problema central es el gasto, en América latina la exigencia de universalidad se topa con la falta de fondos, pero los que más gastan, lo hacen en un promedio que es la mitad del que menos gasta en los PD, España. Por otro lado, la presencia del estado en ese gasto es notablemente superior en los países centrales, cerca de un 75% contra 53%. Salvo en documentos del Banco Mundial, hay un consenso en elevar el gasto y la participación estatal. Por eso mientras entre los países que hemos estudiado en el mundo desarrollado, RU, Francia, España, Italia, Canada han constituido modelos de seguridad universal pública, con listas positivas bien amplias -aunque siguen recibiendo críticas-, en AL sólo lo han intentado unos pocos: México Colombia y Chile tienen modelos de seguridad privada, laboral o no y seguros públicos focalizados para cubrir a los sectores vulnerables, con listas de cobertura muy restringidas y diferenciales de calidad evidentes. El problema es financiero.
Es decir, los países pobres han debido ir a modelos focalizados, listas positivas cortas que no garantizan la cobertura en el sentido amplio planteado por OPS y Cepal, y a la vez dificultan las políticas generales inclusivas, basadas en integralidad y determinantes de la salud, que los modelos de seguro universal permiten.
En nuestro país el primer peronismo intentó sentar las bases del desarrollo nacional. Las ofensivas de 1976-1982 y los 90s, más la crisis de los 80s signiifcaron un gran retroceso. Ese infortunado derrotero, se produjo en el sector de la salud por el debilitamiento del subsector público, el anárquico y caótico crecimiento del sector privado, las transferencias indiscriminadas y sin recursos a las provincias, la creciente incidencia de la industria del medicamento, , con la hegemonía cada vez más marcada de poderes fácticos y corporativos, que acumulan y distribuyen beneficios en un sentido opuesto y contradictorio con los intereses de los sectores populares. Luego, las posibilidades de integración están fuertemente afectadas y condicionadas, cuando no imposibilitadas, por aquellos intereses, y las propuestas parciales muchas veces terminan consolidando el Statu Quo existente.
En los 2000s se lograron revertir algunas políticas y se instrumentaron programas inclusivos que hoy están siendo eliminados, pero no se pudo modificar la matriz ya analizada. Los Gobiernos Peronistas de Néstor y Cristina Kirchner, mejoraron el nivel de salud de la población gracias a las políticas implementadas, elevando los índices de inclusión a nivel social y económico de la población, merced a la ampliación de derechos sociales y a las transferencias de recursos a los sectores populares. En materia de salud, se crearon y sostuvieron los programas nacionales que favorecieron el primer nivel de atención en todo el país, se amplió el calendario de vacunación, y se mejoró sustancialmente la infraestructura sanitaria pública. Pero quedó pendiente la profundización de políticas integradoras, quedaron en agenda propuestas de fortalecimiento del primer nivel de atención a nivel nacional a través del financiamiento de equipos interdisciplinarios de salud comunitaria y otras medidas tendientes a mejorar los servicios.
El sistema de salud actual, entonces adolece de una serie de problemas que –además de los particulares- son consecuencia de un desarrollo nacional interrumpido. Como se ve en los próximos párrafos cada gobierno lo encara a su modo, lo que contribuye a ensanchar la fragemntación o disminuirla
1) Una demanda de habitat con fuertes diferencias en todas las regiones de nuestro páis y diferencias significativas en la oferta de servicios públicos de salud.
Naturalmente esta cuestión se logra morigerar en un modelo popular pro-consumo interno, pero su reversión no es fácil y lleva mucho tiempo. La presencia de transferencias focalizadas ayuda y por eso las proponemos, junto a un proceso de mejora de los ingresos de la población y de la infraestructura.
2) Un nivel de gasto público en salud consolidado y por nivel de gobierno per cápita muy bajo (recordemos que el europeo superoa los 5000 euros y el promedio latinamericano no alcanza los 800) que atenta tanto contra los niveles salariales del personal del sector, como contra la inversión en infraestructura social, el uso de tecnología y la garantía de acceso de los medicamentos y que limita la posibilidad de programas especiales, sobre todo territoriales. El actual gobierno está realizando sobre esta ya delicada situación un ajuste, que a nivel mundial no dio ningún resultado (son ejemplos Canadá y RU en su momento). Ya los salarios perdieron en tres años de gobierno de cambiemos un 22 % de poder adquisitivo. Existe también una disminución presupuestaria, que más allá de la sub ejecución de partidas, o el crecimiento del gasto por debajo de la pauta inflacionaria, se produce fundamentalmente por el desplazamiento presupuestario de características regresivas que produce el alto nivel de endeudamiento.
En Argentina el gobierno nacional actual ya lleva sus dos presupuestos en baja, de 2017 a 2019. En el primer caso, hay aumento del 4.9% en relación al 2016, pero ese año se verificó una inflación del 24,8%, hay importantes disminuciones en todo lo relativo a programas de promoción de la salud, salud familiar y comunitaria, patologías específicas, entre ellas las crónicas. Para 2018 el presupuesto suponía un aumento del 17%, pero la inflación alcanzó el 47.7%.El proyecto de presupuesto 2019 supone un incremento del 29% contra una inflación cercana al 30% proyectada por los analistas.
Esta evolución impacta en diversas transferencias, tal vez lo más preocupante sean los medicamentos ya que sus precios en muchos casos superaron a los aumentos del IPC, y obviamente de los salarios y las jubilaciones. En el gobierno anterior el Estado se hizo presente en la regulación de los medicamentos y productos medicinales, a través de la sanción de la ley de prescripción por genéricos y en el desarrollo de la fabricación pública de medicamentos como así también en la entrega directa mediante el Remediar que hoy desaparecieron. Ciertas mejoras en la efciciencia de las listas positivas y en la gestión de compras publicitadas por el gobierno son difíciles de evaluar dado el contexto de ajuste que se vive, lo cual genera menores coberturas y mayores copagos.
3) Se vino verificando un aumento de los seguros privados junto a un proceso de descreme solo algo atenuado en los 2000s, lo que concentra la atención de los sectores más humildes y desprotegidos en el sector estatal desfinanciado. Este modelo confía en la competencia, sólo que lo hace en un contexto de pérdida de capacidad rectora del Estado y con mercados estructuralmente rentistas, por eso la eficiencia no mejora y sí crece la renta de los sectores concentrados. Si bien no podemos entrar en particular, este mecanismo se ve con especial intensidad en el mercado de medicamentos, por eso se propone en general mecanismos de regulación para el uso de genéricos, de precios y de garantías de acceso para los sectores vulnerables.
Por otro lado, los modelos con tan alta participación del seguro privado no tienen demasiado estímulo por la calidad de la atención y menos por una atención primaria que garantice la integración y la prevención, aunque a nivel mundial hay excepciones.
En este contexto el gobierno nacional con el supuesto acuerdo de los provinciales y el financiamiento del Banco Mundial ha lanzado la Cobertura Universal de Salud. Ni el documento de Proyecto ni el Ministerio hoy secretaría muestran con algún detalle el contenido de la reforma, el sector está dominado por el caos, incluso se producjo la eliminación del Ministerio. El sector de la salud está en una fuerte crisis, se puede sospechar que el gobierno de Cambiemos adhiere a una connotación muy vinculada al aseguramiento con retiro del Estado, que no solo no explicita claramente el modelo de atención ni la situación de acceso a los servicios de salud, sino que propone una asistencia desigual y racionada, para los más humildes. Por ende no garantiza los principios de integralidad, equidad y Justicia Social, muy por el contrario, impulsa la estructuración de un modelo desigual, con una oferta prestacional diferenciada según capacidad de pago.
Un próximo gobierno que aliente nuevamente el consumo deberá generar las condiciones para que las provincias puedan aumentar el gasto en salud, además debe asegurar la cobertura universal incluso en gastos catastróficos y debe limita el descreme.
El desafío de la integración se deberá afrontar a partir de la reconfiguración de lo que ya tenemos, con el desarrollo de políticas públicas en ese sentido, y con el fortalecimiento del rol del Estado y del sector público. Pero se deben tener en muy en cuenta los intereses corporativos a enfrentar, cómo lo es en principal rango la Industria del medicamento. Sector que se favorece con la fragmentación y con las políticas de priorización de la atención de la enfermedad, por sobre las de prevención; se beneficia, según muchos autores, con más del 40% del gasto total en salud. No se trata de volver a la muy arraigada la costumbre de promover iniciativas puntuales, que se expresan en acciones o programas aislados, sino de hacer propuestas de carácter sistémico. En ellas es fundamental el fortalecimiento de la APS y el desarrollo de redes integradas de servicios de salud. Esta estrategia requiere del ejercicio de un potente rol del estado como garante del derecho a la salud y, en este caso sí, de importantes reformas en el sistema.
